Özellikle özel sağlık sigortasına ulaşamayan orta ve alt gelir grubunu hedefleyen Tamamlayıcı Sağlık Sigorta ürünü (TSS) ile ilgili önemli değerlendirmelerde bulunan Opinmed Medikal Danışmanlık Kurucusu, Sağlık Sigortaları Uzmanı ve Sağlık Yöneticisi Dr. Ender Günay, TSS uygulamaları ile yaptıkları araştırmayı Sigortamedya ile paylaştı.
SİGORTAMEDYA ÖZEL
Hastane, sigorta şirketleri ve acentelerin katılımı ile gerçekleştirilen araştırmaya katılan katılımcıların yüzde 61,5’i TSS’nin mevcut yapısı ve işleyişiyle devam edemeyeceğini, yüzde 55,2’si işleyişi doğru bulmadığını, Yüzde 41,7’si ise işleyişi doğru bulduğunu belirtiyor. TSS genel anlamda değişmeli diyenler yüzde 77,1 iken, katılımcıların yüzde 80,2’si ise TSS poliçe yapısının değişmesi gerektiğini söylüyor. Araştırmanın TSS ile ilgili yaşanan sorunlara ışık tuttuğunu dile getiren Günay, “Kuralların, fiyatların, sistem ve işleyişin her an değişebildiği tamamlayıcı sağlık sigortalarında etkilenen taraf olan sigortalı, sigorta şirketi, acente ve sağlık hizmet sunucuları açısından karşımıza önemli ve zor bir denklem çıkmaktadır” diyor.
“Ülke genelinde büyük çoğunluğa hitap eden özellikle özel sağlık sigortasına ulaşamayan orta ve alt gelir grubunu hedefleyen Tamamlayıcı Sağlık Sigorta ürünü (TSS) işleyiş, sistem, ödeme kolaylığı gibi olanaklarla çoğunluğa ulaşma amacıyla yola çıkmıştı” diyen Opinmed Medikal Danışmanlık Kurucusu, Sağlık Sigortaları Uzmanı ve Sağlık Yöneticisi Dr. Ender Günay’ın değerlendirmeleri şöyle: “Başlarda var olan sorunların bir kısmı zaman içerisinde çözülmüş, poliçe ve sistem alt yapısı ile anlaşma şekilleri olgunlaşmış; acenteler gelir konusunda gerekli uzlaşıyla satışı arttırma yönünde davranmıştır. Ayrıca hastane ve sigorta şirketlerine yurt içinden ve dışından ciddi yatırımlar yapılmış durumda. Tabii buna pandemi etkisini ve insanların sağlığa verdiği önemin artması ile sigortanın da bir farkındalık oluşturmasını eklemek gerekir. Sağlık Kurumları ile sigorta şirketleri arasında özellikle son dönemlerdeki artışlar nedeniyle revizyon talepleri ve sürekli bu konuda pazarlık süreçleri yorucu olarak devam etmekte.
Özel sağlık sigortalılarının TSS anlaşmalı hastanelerde yoğunluğunun azalması ve daha çok TSS ya da Hibrit poliçe yapısı nedeniyle ÖSS yerine Tamamlayıcı Sağlık olarak işlemlerin çoğaldığı; TSS anlaşmalı kurumların bu durumdan pek hoşnut olmadığı bilgisi veriliyor.
Sağlık kurumları mevcut hekim kadrolarının çoğunda bu anlaşmalar dolayısıyla sorunlar yaşamaya bu nedenle bazı hekimleri anlaşma dışı tutmaya, hizmet sürekliliği ve randevularda sorunlar yaşanmaya hatta bazı kurumların tamamen bu anlaşmalardan cayma yönünde tepkiler oluşmaya başladı.
Son olarak, SGK’ nın kısmi anlaşmalı kurumlara, tüm branşlarda anlaşma konusunda zorunluluk ya da sistemden çıkış yolunu göstermesiyle bu kurumları kullanan özellikle de ağır hasta olan sigortalıların mağduriyetine yol açtı.
Sigorta şirketlerinin yıllık sattığı poliçelerde taahhüt ettiği kısmi anlaşmalı kurumlardaki hizmetlerin devamı açısından kaotik bir durum yaşanırken; bu mağduriyet, devam eden sigortalıların poliçe dönemi sonuna dek aynı kurumda tedavi görebileceği bir uzlaşı ile bir nebze giderilmiş oldu.
A plus tabir edilen kısmi anlaşmalı bu kurumlarda anlaşmaların bitmesiyle sigorta şirketlerinin nasıl bir aksiyon alacağı da merak konusu.
Türkiye Sigorta Birliği’nin açıkladığı rakamlara göre branşın reel büyümesini son yıllarda TSS sağlıyor. Hemen her sigorta şirketi çeşitli ek olanaklarla TSS poliçesi veriyor. Sigortalı sayısı açısından bakıldığında yılın ilk çeyreğinde büyüme ÖSS’ de yüzde 8 iken, TSS’ de yüzde 47 görünüyor. 11 yıl önce bir sigorta şirketi ve bir hastane grubunun girişimiyle başlayan tamamlayıcı sağlık sigortaları (TSS), adet olarak bugün 2 milyona yaklaşmış durumda.
TSS ve uygulamaları hakkında 2022 Temmuz başında, sigorta şirketleri, hastaneler ve acentelerle yaptığımız araştırmaya,
- hastanelerden 18 (%18,8),
- sigorta şirketlerinden 19 (%19,8) ve
- acentelerden 59 (%61,5)
toplam 97 kişi katılım sağladı.
Katılımcılar genel olarak şirket (acente) sahibi ve hastane ve sigorta şirketlerinde üst orta düzey yönetici ayrıca uzmanlardan oluşuyor.
TSS’den en çok sorun arz eden grup olarak hastanelerden katılımın azlığı dikkat çekicidir.
Katılımcılar % 61,5 oranında TSS’nin mevcut yapısı ve işleyişiyle devam edemeyeceğini; % 55,2’si işleyişi doğru bulmadığını belirtmiştir. Buna karşın işleyişi doğru bulanların oranıysa % 41,7.
TSS genel anlamda değişmeli diyenler % 77,1 olup; özellikle % 80,2 katılımcı, TSS poliçe yapısının değişmesi yönünde tercih kullanmışlardır.
Bu yüksek oranla, poliçe yapısında alınacak önemli tedbirler olduğu ve ihtiyaçların saptanarak çalışmaların yapılması gerektiği sonucu çıkarılabilir.
TTS’nin bütçedeki payı % 73,9 oranında % 1-20 aralığında olup, kurumların % 94,6’sında TSS’den gelen payın % 30 ve altında olduğu belirtilmiştir. Çeşitli sorunlar nedeniyle gelirdeki payın % 5’in altında kalması durumunda belki TSS anlaşmaları gözden çıkarılabilir bir oran olabilirdi. Ancak pandemiden çıkan ve gündemdeki ekonomik diğer sorunlarla da baş etmeye çalışan tüm taraflar için en düşük oranların dahi vazgeçilemeyecek olduğu akla gelmektedir.
Tamamlayıcı Sigortanın kârlı bir sigorta olmadığını düşünen katılımcı oranı % 51. Bu yüksek bir oran gibi görünüyor.
TSS poliçe fiyatlarının artmasına % 45,9 oranında olumlu % 45,9 ise olumsuz yanıt verilmiş. Burada ilginç bir eşitlik söz konusu. Belki detay araştırmalarla acente, sigorta ve hastane özelinde ayrı ayrı incelenmesi gereklidir.
Katılımcıların % 46,8’i anlaşma biçiminin paket olması gerektiğini beyan ederken % 39’u açık yani hizmet başı olması gerektiğini düşünüyor.
% 85,4 gibi yüksek oranda katılımcı devletin katkısının olması gerektiğine inanıyor.
Özellikli bazı hizmetler için sağlık kurumlarında ek bir katılım alınmasına % 52,9 katılımcı olumsuz yanıt verirken % 41,2’ si bu katılımın gerektiğini düşünüyor. Böyle bir uygulamaya sigortalı gözüyle bakan acentelerin olumsuz; ancak hastanelerin olumlu baktığını düşünebiliriz.
% 55,2 katılımcı TSS kullanmış veya kullanmaya devam etmekte ve genel olarak TSS’ den memnun olanların oranı % 56,2 iken memnun olmayanların oranı % 40,7. Yine de katılımcılar % 65,6 yani 2/3 oranında TSS alınmasını tavsiye ediyorlar. Bu da TSS için olumlu bir algı olup bazı tedbirlerin alınmasıyla bu oranın artacağı öngörülebilir.
Bunun dışında ek olarak, en çok anlaşmalı kurum ağının genişlemesi, TSS ile ÖSS arasındaki teminat ve anlaşmalı kurum farklarının giderilmesi ve devletin ödediği işlemlerin TSS tarafından da ödenmesi gerektiği yönünde bazı öneriler de iletilmiştir.
Sonuç olarak en önemli tarafı SGK olan ve kuralların, fiyatların, sistem ve işleyişin her an değişebildiği tamamlayıcı sağlık sigortalarında etkilenen taraf olan sigortalı, sigorta şirketi, acente ve sağlık hizmet sunucuları açısından önemli ve zor bir denklem karşımıza çıkmaktadır.
Sigorta şirketleri, bir poliçeyi çıkarırken öncelikle sağlık hizmet sunucularıyla uygun şartlarda anlaşma yapmaya çalışır. Poliçe çıkarırken bir yıllık tahmini risk hesaplaması ile primleri ve teminatları oluşturur. Sonra acentelere belli bir pay ayırır ve sigortalanacak kitleye poliçedeki teminatları bir yıl sürecek şekilde tüm belirlenen anlaşmalı kurumlarda geçerli bir hak olarak tanımlayarak hizmete sunar. Tabii tüm bunlar için 5 – 10 yıllık planları vardır.
Acenteler, sigortalanacak bireylere bu poliçeyi sattıktan sonra sigortalıyla ilişkilerini sürdürür; destek olmaya devam eder ve sigorta şirketi gibi bir sonraki dönemi planlar.
Sağlık hizmet sunucuları, normal şartlarda cari fiyatlarını günlük hatta anlık değiştirebilme yeteneğine sahiptir; normal SGK’lılarda bu avantajla fiyatları indirim ya da farkın arttırılması yönünde değiştirebilir. Ancak tamamlayıcı sağlık sigortası anlaşmaları diğer sigorta anlaşmaları gibi olup ancak dönem sonunda sigorta şirketleriyle mutabakat sağlanabilirse revize edilebilmektedir.
Ekonomide sorunların giderek büyüdüğü, dövizin arttığı, tüm girdi maliyetleri yanında kalifiye insan kaynağının maliyetinin de arttığı durum, çıkmaz bir hal aldığında, sağlık kurumları zarar edebilecek noktada hizmetin devamını nasıl sağlayacağı, sigorta şirketlerinin taahhütlerini nasıl yerine getirebileceği ve sigortalının nasıl mağdur edilmeyeceği çok önemli ve zor bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır.
Her zaman birlikte karar alınarak ortak ihtiyacı da göz önünde bulundurmak ve her bir tarafın diğerini karşı taraf değil işinin ortağı gibi görerek uyum içerisinde çalışması; sürece resmi makamların da desteğini alarak ilerlemesi mantıklı ve doğru yol olarak düşünülmeli ve ortak akıl ile hareket edilerek sorunlar aşılmalıdır.
Araştırmanın detayları için: TSS Araştırma sonuçları – 2022 Temmuz
