Sigorta Hukukçusu Avukat Zeynep Reva, adli sigortacılığın suistimaller bakımından şirketlerden ziyade sigortalıları koruma altına aldığını söyledi.
Sigorta Ekranı’nda bu defa “Sigorta suistimallerinde adli sigortacılığın önemi” konuşuldu. Sigorta Hakemi ve Sigorta Hukukçusu Avukat Zeynep Reva, adli sigortacılığın suistimaller bakımından şirketlerden ziyade sigortalıları koruma altına aldığını söyledi. Reva, suistimallerin önlenmesinin sigorta primlerini de düşüreceğine dikkat çekti.
Damla Özafşar’ın sunduğu programın konuğu olan Avukat Zeynep Reva önemli açıklamalarda bulundu.
22 yıldır sigorta sektöründe görev yapan bir sigorta hukukçusu olan Reva; 1998 yılından beri hayat sigortaları sağlık sigortaları ve bireysel emeklilik alanlarında uzmanlaşmış sigorta şirketlerinde; hukuk, uyum ve rücu departmanı müdürü ve hukuk müşaviri olarak görev yapmış. Halihazırda tıp hukuku doktorası yapıyor. Aynı zamanda Sigorta Tahkim Komisyonu Hayat Hakemi. Sigorta Hukuku, Adli Sigortacılık, Kişisel Verilerin korunması Hukuku, İmza Sirküleri Okuryazarlığı gibi konularda eğitimler veriyor.
Adli Sigortacılık kitabının yazarı da olan Reva, Özafşar’ın sormuş olduğu “Adli sigortacılık nedir?” sorusunu; “Adli sigortacılığı, gittikçe daha çok adli vakaya dönüşen sigorta dosyalarında konuya adli bilimler şemsiyesi altında bakabilecek; olaylara salt sigortacı gözüyle değil aynı zamanda hukuki ve kriminal gözle de bakabilen ve bu noktada mahkemelerin adil ve doğru karar verme süresinde teknik bilgisi sağlayan bir bilim dalı olarak tanımlayabiliriz” şeklinde yanıtlıyor.
Uyuşmazlığın çözümünde kilit bir role sahip
Adli bilimlerin sigortacılık bakımından önemi hakkında bilgi veren Reva, “Adli bilimler, sigortacılığın pek çok alanında destekleyici rolü ile hem koruyucu bir role hem de uyuşmazlığın çözülmesinde kilit bir role sahip olacaktır. Örneğin; sigortacının ölümden sonra yapıldığını iddia ettiği bir hayat sigortasında sigorta teklif/başvuru formu üstündeki imzanın hayat sigortası yapılan sigortalıya ait olup olmadığının; o kişinin hayattayken atmış olduğu, örneğin, seçim sandığındaki veya evlilik kütüğündeki imzası ile uyumlu olup olmadığının belirlenmesi noktasında; adli bilim alanlarından adli belge inceleme (grafoloji) dalından yararlanılarak uyuşmazlık çözülecektir. Yahut, bir nakliyat sigortasında rüzgâr nedeniyle batan geminin içindeki malların zarar görmesi durumunda; batma olayının rüzgârdan kaynaklanıp kaynaklanmadığının tespiti noktasında adli meteoroloji biliminden de faydalanılacaktır” dedi.
Örneklemelerini çoğaltan Reva şunları söyledi: Sağlık sigortalarında sigorta önce mevcut olan ve beyan edilmeyen hastalık ile tazminat talebine konu olan hastalık arasında; illiyet bağının olup olmadığının belirlenmesinde adli tıp biliminin tecrübelerinden faydalanılacaktır. Yahut oto hasarına neden olan bir kazada kazanın oluşunda; meydana gelen hasarın kaza ile illiyet bağı olup olmadığı gibi konularda da adli bilimlerden faydalanılacaktır. Veyahut kaza sonucu maluliyet uyuşmazlıklarında, meydana gelen maluliyetin oluş şeklinden maluliyet oranına kadar pek çok aşamada adli tıp biliminin bilimsel tecrübeleri ile uyuşmazlık çözülebilecektir.”
Reva, adli sigortacılığın başlıca konularının ise malpraktis dosyaları, maluliyet hesaplamaları, dolandırıcılık dosyaları, travma dosyaları, tıbbi konular, adli mekanik, sigortalı tedavi giderleri, tıbbi hasar danışmanlığı ve yangın araştırmaları olduğunu açıkladı.
Avrupa’da hasar ödemelerinin yüzde 10’u suistimallere gidiyor
“Suistimalle mücadele dün vardı, bugün var ve yarın da var olacak” diyen Reva; “Avrupa’daki tüm hasar ödemelerinin yüzde 10’ununa kadarki kısmının suistimal olduğu tahmin edilmektedir. Ödenen her yüz liranın 10 lirası suistimalcileri finanse etmek için ödeniyor. Mayıs 2010’da çalışmaya başlayan SİSBİS verilerine göre Mayıs 2010 ile Mart 2013 arasındaki dönemde; yanlış sigorta uygulaması şüphesi ile bildirime konu olan ve bu kapsamda suistimal şüphesi içeren toplam tutarı 139 milyon TL. civarında olan 9 bin 349 bildirim gerçekleşti. Sigorta suistimali ile mücadele aslında sigorta şirketlerini değil haksız yere fazla ödedikleri primlerle suistimalcileri finanse eden sigortalıları yani bütünsel olarak baktığımızda sigorta sektörünü korumaktadır. Suistimalle mücadele dün de vardı, bugün de var ve yarın da var olacak. Ama bunun nasıl olacağı önemli. İşte adli sigortacılık bu noktadan bilimsel, uluslararası referanslarla mahkemelerin gerek duyacağı etkin delilleri sağlamayı hedefliyor. Sigorta suistimalleri ile mücadele eden teknik sigortacılar tarafından kullanılan bir yöntem olsa da; bunun bilimsel ve belirli bir disiplin altında yapılması gerekiyor. İşte adli sigortacılık bu konudaki boşluğu doldurmayı ve sigorta suisitmalleri ile mücadeleyi bilimsel ve uluslararası örnekler eşliğinde yapmayı sigorta sektörüne sunuyor” şeklinde konuştu.
Reva, Özavşar’ın “Sigortacılıkta yapılmayan ve adli sigortacılık uygulamaları ile katma değer yaratılacak konular nelerdir? Sigorta suistimalleri ile mücadelede adli sigortacılık nasıl bir rol oynayabilir, mevcut sisteme nasıl farklılık getirebilir?” şeklindeki sorusunu şöyle yanıtlıyor.
Olağan hayatın akışına ters!
“Bunu bir örnekle açıklamak istiyorum. Arkadaşının atölyesinde elini yanlışlıkla ahşap kesme bıçağına kaptırdığını; akabinde hastaneye kaldırıldığını ve neticesinde sol serçe parmağını kaybettiğin iddia ederek maluliyet tazminatı talep eden bir sigortalı olgusunda mahkemeler sigorta şirketlerinin itirazlarını reddetmiş ve kişinin kendi parmağını sigorta tazminatı için kesmesinin olağan hayat akışına aykırı bulmuştu. Oysa, 40 yaşındaki bir kişinin daha önce hiç sigorta yaptırmamasına rağmen parmağının kesilmesinden 20 gün kadar önce 30’a yakın şirketten maluliyet teminatlı sigorta yaptırması da olağan hayat akışına terstir. Bu yönü sigortacıların dikkate alabileceği biri yönü belki. Ama konuya biraz daha adli sigortacılık perspektifinden bakılsaydı; sigortalının hikayesi ile tıbbi durumun uyumluluğunu daha dikkatli kontrol etmek mümkün olabilirdi.”
Almanya’da adli bilimler önde tutuluyor
Konuya Almanya’da yaşanmış bir örneği de örnek veren Reva, “Almanya’da sigorta şirketinden 1.4 milyon Euro almak için; ‘Ahşap testere ile odun keserken köpeğimin üstüne bastım, sonrasını hatırlamıyorum’ diyen bir sigortalı vardı. Orada olaya adli bilimler perspektifinden bakılmıştı. Ve olay yerindeki kanlanmanın anlatılan hikaye ile uyumlu olmadığı, kesildiği iddia edilen parmakları kaybolduğu; kişinin parmaklarının kesildiği açıya bakıldığı zaman; bunun hikaye ile uyumlu olmadığı gibi bilimsel referanslar kullanılmıştı. Biz de bu tip örnekleri ‘Olağan hayatın akışına aykırı’ diyen mahkemelere sunmak ve aslında bu olguların sadece ülkemizde değil; tüm dünyada karşılaşılan ve tıp bilimi verileri ile ortaya konulabilen sahtekârlıklar olduğunu ortaya koyabiliriz” dedi.
Sigorta şirketlerinin adli sigortacılık konusunda yapması gerekenler
Reva, açıklamalarında sigorta şirketlerinin adli sigortacılıkta neler yapması gerektiğine de değindi. “Sigortayı çok iyi bilmek veya sigortaya dair en iyi fiyat çalışmasını yapabilmek veyahut da sigorta poliçesini en doğru özel şart maddeleri ile oluşturabilme becerisine sahip olmak; taraflar arasında uyuşmazlığa konu olmuş bir konuyu çözebilmek için mahkemelere gerekli teknik desteği sağlayabilme becerisi ile doğru orantılı olmayabilir” vurgusu yapan Reva, “Mahkemelere işin teknik yönünü değil, uyuşmazlığın hangi noktada olduğunu anlayıp mahkemenin ihtiyaç duyduğu detayda bilgileri sunabilmek ayrı bir beceri ve uzmanlık alanıdır. İşte bu noktada adli sigortacılık bilgisine ihtiyaç duyulmaktadır. Zira dosyaya hukuki ve kriminal boyutta bakıp teknik bilgiyi objektif, ölçülebilir ve bilimsel değerler ile standartlara dayanarak veriyor olmak gerekmektedir. Bu itibarla, adli sigortacılık eğitimini alan ve bu nosyona sahip olan ve dolayısıyla olgulara kriminal gözle bakabilen sigorta profesyonellerinin sigorta sektöründe görev yapıyor olması son derece önemlidir” diye konuştu.
Her branşta faydalanılabilir
Adli sigortacılığın hayat, ferdi kaza, maluliyet, sağlık, oto, yangın ve diğer tüm sigorta branşları ile yolu kesişen bir alan olduğuna dikkat çeken Reva; “Oluşan zarar ile sigortaya konu olgu arasındaki nedensellik bağının araştırılması; anlatılan öykü ile gerçekleşen zarar arasında bir uyum olup olmadığının bilimsel ve objektif kriterler dahilinde incelenerek değerlendirilmesi; tıbbi kötü uygulama zorunlu sorumluluk sigortası kapsamında tazminat ödemesi yapılıp yapılmayacağı bakımından ortada tıbbi kötü uygulama olup olmadığının değerlendirilmesi; sağlık sigortası kapsamında sigortalısının tedavi masraflarını ödeyen sigorta şirketlerinin zarar sorumlusu sağlık profesyonellerine rücu edebilmesi için, ortada tıbbi kötü uygulama olup olmadığının değerlendirilebilmesi; sahte belge ile tazminat talep edilmesi halinde belgenin sahte olup olmadığının incelenmesi bakımından; adli belge incelemesi yapılması gibi pek çok alanda sigorta profesyonelleri ile adli bilimi profesyonellerinin yolu kesişecektir, bu da adli sigortacılığın önemini daha da ortaya koymaktadır” dedi.
Reva, “Adli tıp / adli bilimler uzmanlığına gereksinim duyan konuların başında sigortanın suistimali gelmektedir. Sigorta suistimalleri sigorta sektörünü büyük bir ekonomik yük altında bıraktığı gibi, suistimalcilerin dürüst sigortalılar tarafından finanse edilmesine neden olmaktadır. Sigortacılığa kriminal gözle bakabilen ve adli sigortacılık eğitimi ve nosyonu bulunan kişiler; sigorta şirketlerinin sigorta suistimalleri ile mücadelesinde ve suistimallerin en aza indirilmesinde etkin rol alacaktır. Yanı sıra suistimalle mücadelede ortak veri tabanı üzerinden resmin bütünü görülerek veri analizleri yapılması, kolluk kuvvetleri ve Sağlık Bakanlığı ile daha fazla işbirliğinin sağlanması ve en önemlisi kamunun suistimalle mücadele edilmesini aslında kendilerinin menfaatine olduğu konusunda bilinçlendirilmesinde yarar vardır” açıklamasını yaptı.
Eğitimin önemi
Adli sigortacılık konusunda eğitimlerin de önemine dikkat çeken Reva, “Risk ve tazminat değerlendirmesi yapan sigorta şirketi çalışanlarının, sigorta pazarlama çalışanlarının; sigorta aracılarının ve sigorta şirketlerinin hukuk departmanı çalışanları başta olmak üzere sigorta sektörü aktörlerinin; olgulara kriminal bakış açısı ile bakabilmesini teminen adli sigortacılık ve sigorta suistimallerinin fark edilerek önlenebilmesi konusunda; farkındalıklarının gelişmesi ve eğitimler alması son derece faydalı olacaktır. Ayrıca, belli tutarı aşan dosyalarda tazminat değerlendirmesi yaparken ileride açılacak olası davalarda etkini delillendirme yapabilmek için; adli bilim uzmanından objektif ve bilimsel referans ile literatüre dayalı uzman görüşü/uzman mütalaası alınmasını da özellikle öneriyorum. Böylece, mahkeme dosyayı bilirkişiye gönderirken çok sağlam biri delille ilerlenmiş olacaktır” dedi.
Adli sigortacılık kitabı
Reva, konuşmasının son bölümünde ise kitabıyla ilgili bilgi verdi. Reva, “Adli sigortacılık kitabı Tez Danışmanım Adli Tıp Profesörü Sayın Hocam Prof. Dr. Oğuz Polat danışmanlığında hazırladığım tezimin kitaba dönüştürülmüş halidir. Oğuz hocam yıllarca Amerika’da yaşamış ve çalışmış bir kişi olarak; oradaki sigortacılık kurumunun adli bilim uzmanları ile çok güçlü bir işbirliği içinde olduğunu gözlemlemiş ve bu işbirliğinin ülkemizde neden olmadığını sorgulamıştı. İşte o noktada tez konum ‘Adli Sigortacılık’ olarak ortaya çıkmış ve bu kitaba dönüşmüş oldu. Kitap, hukuk kitabı niteliğinde değildir, yalın ve anlaşılır bir dille yazılmış olup sektörde çalışanlara; sigorta hukukçularına ve sigortacılık öğrencilerine rehber olmayı hedeflemektedir. Kitap, Seçkin Yayıncılık’tan çıkmış olup, internetten temin etmek mümkündür” şeklinde sözleriyle açıklamasını tamamladı.
Reva’nın açıklamalarının tamamını aşağıdaki linkten izleyebilirsiniz.
