Maluliyetin maddi tazminatın en önemli bileşenlerinden biri olduğunu söyleyen Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı Öğretim Görevlisi ve Adli Tıp Uzmanı Dr. Arda Akay, “Bu konuda yetkin olmayan kişilerin sigortalıyı yönlendirmesi sektörü olumsuz etkiler. Sigorta şirketleri son beş yıla ilişkin hasar dosyalarında kendilerine ulaşan ve kendilerinin ödeme yaptıkları raporları inceletip, bu raporlardaki oranların doğruluğunu denetlettirerek geleceğe yönelik alacakları hizmet konusunda projeksiyon yapabilirler” dedi.
Bedeni hasarlarda adli tıp kurumları ve farklı müesseseler tarafından verilen maluliyet raporu, tazminatların ödenmesinde esas teşkil ediyor. Ancak söz konusu raporların yetkilendirilmemiş kurumlardan alınması ve ilgili yönetmeliklerin uygulanmasında ortaya çıkan sorunlar raporlarda farklılıklara yol açıyor. Bu noktada sürecin adil ve şeffaf bir yapıda ilerlemesi hem usulsüzlüklerin önüne geçilmesi hem de sektör adına önem taşıyor.
Sigorta Medya’nın YouTube kanalı Sigorta Ekranı’nda Damla Özafşar’a konuk olan Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı Öğretim Görevlisi ve Adli Tıp Uzmanı Dr. Arda Akay konuyla ilgili açıklamalarda bulundu. Programa Adli Bilimler Uzmanı Murat Bakar da sorularıyla katıldı. Programda maluliyeti raporlarının önemine dikkat çeken Arda Akay, raporların düzenlenme süreci, raporlarda oluşan farklılıkların nedenleri ve aracı şirketlerle ilgili bilgiler verdi. Akay, yayına katılan acente, Adli Bilimler Uzmanı Murat Bakar’ın sorularını da yanıtladı.
Maluliyet maddi tazminatın en önemli bileşenlerinden biri
Maluliyetin maddi tazminatın en önemli bileşenlerinden biri olduğunu belirten Akay, bunun trafik kazalarında kişinin vücudunda meydana gelen kalıcı bir hasarın tüm vücuda oranının sayısal olarak ifade edilmesi olduğunu belirtti. Maluliyet oranına göre maddi tazminat hesaplandığını aktaran Akay, “Bu raporları ülkemizde iki aşamada ele alabiliriz. Örneğin, bir trafik kazası gerçekleştiğinde kişi direkt kusurlu bulunan tarafın sigorta şirketine kendi talebiyle tıp fakültelerinin adli tıp ana bilim dallarından veya sağlık kurulu raporu vermeye yetkili bir hastanenin sağlık kurulundan temin ettiği bir maluliyet raporuyla başvurarak maddi tazminat talebinde bulunabilir. Sigorta şirketi de bunu uygun görürse konu burada hallolur. Ancak uygun görmezse dava açma yoluna gidilir. Dava sürecinde de yine mahkemeler yoluyla adli tıp ana bilim dalları, hastanelerin sağlık kurulları bilirkişi olarak atanabilir. Onun haricinde Adli Tıp Kurumu bünyesinde bu konuda uzmanlaşmış bir birim var, Adli Tıp Kurumu üçüncü ihtisas kurulunun özel görev alanı bu. Ayrıca son yıllarda Adli Tıp Kurumu ikinci ihtisas kurulu da bu tür olgularda rapor düzenliyor” açıklamalarında bulundu.
Sigorta şirketleri danışmanlık hizmetiyle ilerliyor
Sigorta şirketlerinin maluliyet raporlarını değerlendirme süreciyle ilgili bilgiler veren Akay, şirketlerin bu konuda danışmanlık hizmeti aldıklarını belirterek “Bu alanda danışmanlık hizmeti veren bazı özel şirketler var. Maluliyetle ilgili dosyaların içerisinde onların görüşlerini de görebiliyoruz. Örneğin trafik kazası sonrası sigorta şirketine başvuruda eğer söz konusu oran, o danışmanlık şirketi tarafından uygun görülmediyse sigorta şirketi burada ödemeyi yapmayabiliyor. Danışmanlık firmalarında bu konuda bilgi birikimi olan herhangi bir hekimin olması gerekiyor” dedi.
Aracı şirketlerden gelen başvuruları kabul etmiyoruz
Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp dalında maluliyet için başvuru olduğunda bu tür raporları değerlendirdiklerini dile getiren Akay, kendilerine yapılan başvuru sayısının az olduğunu belirterek “Bunun farklı sebepleri var. Bizdeki ücretlendirme devlet üniversitesine göre farklı. Raporlar Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde düzenleniyor. 2017-2018 yıllarında hastalar bize maluliyet için başvurduğunda anamnez alırken genelde hepsi kazadan birkaç ay sonra arandıklarını ve sigortadan para alabilecekleri konusunda yönlendirdiklerini belirtiyorlardı. Sonradan öğrendiğim kadarıyla mevcut birtakım şirketler bu hastaları ve trafik kazası geçiren olguları buluyor. O data eğer hastaneye başvurduysa hastanede var. Eğer polis ya da jandarma geldiyse ve bir tutanak tutulduysa poliste var. Kasko poliçesini yapan sigorta şirketinde de var. Bu verinin hasar şirketlerine nasıl geldiğini çözemiyorum. Bizim ana bilim dalımızın olgu sayısının az olmasının sebeplerinden biri de bu. Biz hastanın ya da hastanın vekaletini verdiği bir avukatın başvurusunu kabul ediyoruz. Onun dışındaki aracı şirketlerden gelen başvuruları kabul etmiyoruz. Çünkü size ayda elli tane hasta getirelim gibi teklifleri oluyor ve bunları uygun bulmuyoruz” şeklinde konuştu.
Aynı hasara farklı oranlar verilebiliyor
Maluliyet raporları arasındaki farklılıklara değinen Akay, bu farklılıkların sebepleri ile ilgili şunları söyledi: “Kaza sonucu kemik kırığı oluşan kişi kaza sonrası ortalama iyileşme süresi olan bir yılı geçirdi ve bir ana bilim dalına başvurdu. Bir oran tespit edildi ve yüzde 15 denildi. El, bilek eklem hareketlerinde kısıtlılık var. Normalde bükülerek gelmesi gereken noktaya gelmiyor. Sigorta şirketi bu yüzde 15 oranını kabul etmedi ve kişi dava yoluna gitti. Dava açıldı. Bir-iki yıl sonra Adli Tıp Kurumu’na geldi. Adli Tıp Kurumu’ndaki muayenesine kadar kişinin eklem hareketi biraz daha açılıp iyileşme gösterebildiyse oran azalabiliyor. Birinci sebebi bu. Bir diğer sebep de bazen bu oranların farklı yönetmeliklerde verilmesi. Örneğin, ilk başta Adli Tıp Kurumu‘na gitmiş olguda, çalışma gücü ve meslekte kazanma gücü kaybı oranları tespit işlemleri yönetmeliğine göre bir oran belirleniyor. Daha sonra karşı tarafın vekili burada erişkinler için engellilik değerlendirmesi hakkında yönetmeliğe göre rapor düzenlenmesi gerekiyor diyebiliyor. Bunun da cetveli başka. Yani aynı hasar bir cetvelle başka bir oran, diğer cetvelle başka bir orana sebep olabilir” açıklamalarında bulundu.
Cetveller bilirkişinin takdir uygulamasına olanak veriyor
Akay, farklı bilirkişilerin farklı takdir oranı kullanabildiğini söyleyerek “El bileğinden örnek veriyorum. El bileğinin eklem hareketleri doksan dereceye kadar inebiliyor.70-90 arasında kalıyorsa buna 0 oran veriyor diyelim. 70 derecenin altına inince yüzde 5 oran öngörüyor diyelim. Kişinin eklem hareketleri 73 derece de kaldığında bilirkişi takdiren ikisinin arasında bir oran olarak yüzde 4 vereyim diyebilir. Diğer bilirkişi de cetveli referans kabul edip 70 olmadan oran veremeyiz diyerek oran vermeyebilir. Bu da görüş farklılığına yol açar. Sıkıntı burada zaten. Bizim cetvellerimiz bilirkişinin takdir uygulamasına olanak veriyorlar. Arada kalan durumlarda bilirkişiler takdir kullanabiliyorlar. Bu da farklı bilirkişiler farklı takdir oranı kullandığında raporlardan birinin usulsüz yazıldığı izlenimini veriyor” dedi.
Rapor düzenlemede iyileşme süresinin beklenmesi önemli
Maluliyet raporlarının düzenlenmesinde iyileşme sürelerinin önemine dikkat çeken Akay, “Biz kırıklarda 9-12 ay, sinir hasarlarında minimum 18 ay bekleme taraftarıyız. 18 ay sonra eğer sinir hasarı kronik döneme ulaşmışsa o zaman rapor düzenlenebilir. Bu süreleri beklemeden rapor düzenlenmesi uygun değil. Rapor düzenlemede en önemli kriterler iyileşme süresinin beklenmesi ve hastayı muayene etmek. Hasta muayene edilmeden yazılan raporlar geçersizdir. Onlar hem usule aykırıdır hem de mevzuata da aykırıdır” ifadelerini kullandı.
Yetkin olmayan kişilerin değerlendirmeleri sektörü olumsuz etkiler
Farklı yollarla bilgileri ele geçirip, sonra sigortalılara ulaşıp bu durumları yeterli uzmanlığa sahip olmayan kişilerle değerlendirerek sigortalıyı yönlendirmenin sektörü olumsuz etkileyeceğini söyleyen Akay, “Sigorta şirketleri son beş yıla ilişkin hasar dosyalarında kendilerine ulaşan ve kendilerinin ödeme yaptıkları raporları inceletip, bu raporlardaki oranların doğruluğunu denetlettirerek geleceğe yönelik alacakları hizmet konusunda projeksiyon yapabilirler” önerisinde bulundu.
Veriler anonimleştirilerek usulsüzlüğün önüne geçilebilir
Sigorta şirketlerinin Adli Tıp Uzmanları Derneği’nden inceleme talep ettiğinde Tıp Uzmanları Derneği’nin bunu hemen yerine getireceğini belirten Akay, KVKK kapsamında verilerin paylaşılamıyor ama sigorta şirketleri verileri anonimleştirerek raporun nereden çıktığı belli olmayacak şekilde, sadece muayene bulgularını ve rapor sonucunu gönderse de yeter. Usulsüzlük iddialarını ortaya çıkarmanın en önemli ve doğru yolu da budur. Geçmişe yönelik dosyalar incelenir. Çok sayıda, gerçeğe aykırı rapor düzenlemişse o zaman sigorta şirketi bunu Cumhuriyet Savcısı’na ihbar da edebilir” ifadelerini kullandı.
Maluliyet oranları meslek gruplarına göre değişebilir
Erişkinler için engellilik değerlendirmesi hakkında yönetmeliğe göre bir arızanın herkeste aynı şekilde orana sebep olduğunu söyleyen Akay, “Sadece 65 yaş sınırı var. Fakat çalışma gücü ve meslekte kazanma gücü, kaybın oranları tespit yönetmeliğine göre ise meslek grup numaraları var. Örneğin, elini sürekli kullanan bir kişinin elini kaybetmesi sonucu oluşan maluliyet oranı farklı bir meslek grubundakine göre daha fazla olur” dedi.
Hastayı teşhis eden hekim sağlık kurulunda yer almamalı
Hastayı tedavi eden hekimlerin engel oranı belirleyen kurulda yer almasını çok doğru bulmadıklarını ifade eden Akay, oranın hastanın istediği gibi çıkmadığı durumda hastayla hekim arasındaki güven ilişkisinin zarar görebileceğini söyledi. Kurulda raporu düzenlerken hastayı farklı bir hekime muayene ettirdiklerini belirten Akay, “Diğer hekiminden de görüş alırız. Onu oran verecek kurula sokmayı tercih etmeyiz” açıklamalarında bulundu.
Geçici iş göremezlik süreleri standardize edilmeli
Akay, geçici iş göremezlik süresine de değinerek “Trafik kazasından sonra belli bir süre kişi iş göremez olduğu için o tarihteki hak ettiği maaşın tamamı, o süre içinde yüzde 100 malul sayılır. Yine yüzde 100 malul sayıldığı süre içerisinde sürekli maluliyet tazminatı dışında, bir de geçici iş göremezlik tazminatı alırlar. Bu sürenin de standardize edilmesi gerekiyor. Bunlar tahmin üzerinde görülüyor. Mesela, uyluk kemiği kırığında ortalama iyileşme süresi literatüre göre 6 aydır ve rapor yazılırken iyileşme süresinin 6 aya kadar uzayabileceği yazılır. Geçici iş göremezlik süreleri tahmini sürelerdir. Bunların kesin olarak tespit edilebilmesi için kişinin kaza sonrası kaç gün istirahat raporu aldığına, ne kadar süre çalışmadığına ve işe başlama tarihine bakmak gerekiyor. Bizim orada yazdıklarımız tamamen tahmini süreler o yüzden onlar da farklılık gösterebiliyorlar” dedi.
Yayının tamamı Sigorta Ekranı’nda…
