Hasar yönetiminin her zaman için optimum değerlerle ve olabildiğince hızlı olması gerektiğine dikkat çeken Opinmed Kurucusu Dr. Ender Günay, “Geciken adalet, adalet değildir. En kötü ihtimalle muallak birikimidir ve zarardır. Hasarı doğru yönetebilmek ve doğru partnerlerle hızlı aksiyonları alabilmek çok önemli” dedi.
Sağlımızı ve varlıklarımızı korumak üzere yaptırdığımız sigortanın asıl kıymeti hasar anında ortaya çıkıyor. Bu anlamda da hasar sürecinin doğru yönetilmesi, zararın doğru belirlenmesi ve mağduriyetlerin hızla giderilmesi kritik önem taşıyor. Sigorta şirketleri bu süreçte son dönemde bu konuda uzmanlaşmış aracı firmalardan destek alarak hizmet kalitelerini arttırmaya çalışıyor. Sigorta Ekranı’nda Sigorta Medya Genel Yayın Yönetmeni Can Kantar ve Damla Özafşar’a konuk olan Opinmed Kurucusu, Sağlık Sigortaları Uzmanı ve Sağlık Yöneticisi Dr. Ender Günay ve Opinmed Bedeni Hasar Yöneticisi İsmail Korkmaz, sigorta sektöründe hasar yönetiminin önemine dikkat çekti. Programda doğru ve hızlı raporlamaların sektörün iş süreçlerine olan katkısına vurgu yapılırken, Opinmed’in çalışmaları ile ilgili bilgiler verildi.
Sigorta şirketlerinde ekip çalışması, dayanışma ve konuya hâkim olan yapının hızlı aksiyon alma yeteneğinin zamanla değiştiğini söyleyen Günay, “Sigorta şirketlerinin, kalifiye insanların tutulması ya da motive edilmesiyle ilgili birtakım sorunları olduğundan eminiz. Bu süreçlerin çözülmesi ya da dışarıdan kalifiye hizmetlerin alınabilmesi halinde buna doğru aksiyonların zamanında verilmesinin önünün açılması çok önemli. Başka türlü prim ve hasar artıyor. Primleri istediğiniz kadar arttırın. Bir süre sonra artık bu prim artışı karşı tarafta karşılık bulamayacak. Hasarı doğru yönetmek zorundayız. Hasar yönetimi her zaman için optimum değerlerle ve olabildiğince hızlı olmalı. Biliyorsunuz ki geciken adalet, adalet değildir. En kötü ihtimalle muallak birikimidir ve zarardır. Hasarı doğru yönetebilmek ve bunun için de doğru partnerlerle çalışmak önemli. Sigorta şirketleri açısından kalifiye insan bulundurmak, içeride ekip olarak bunları tutabilmek gerçekten çok zor. Bu durumda yapılacak şey doğru partnerlerle hızlı aksiyonları alabilmek” dedi.
Doğru raporlamalar sektör için önemli
Opinmed’in tıbbi görüş konusunda doğru, hızlı, anlaşılır raporlamaların yapılması amacıyla 2021 yılında kurulduğunu aktaran Günay, sigorta sektöründe bunun karşılığının olmasının çok önemli olduğunu söyledi. Tedavi, değerlendirme, medikal anlamda fiyat, malzeme uygunluğu, maliyet oranları, hesaplamalar ve suiistimal tespitleri alanında faaliyet gösterdiklerini aktaran Günay, bedeni hasarlar konusunda özellikle trafik kazalarında maliyet tespitleri ya da kazazedeler ile ilgili yerinde görüş maliyet tespit işlemleri, trafik kazalarında kusur tespiti, iş kazalarında maliyet tespit işlemlerini yaptıklarını söyledi. Günay, hukuki süreçlerle ilgili tıbbi danışmanlık ve sulh arabuluculuk çalışmaları yaptıklarını da belirterek, “Ayrıca maliyet itiraz işlemlerini yapıyoruz. Son dönemlerde hayat sigortalarında tıbbi uygunluk, illiyet bağı maliyet oranı hesaplamalarıyla ve suiistimal tespitleriyle ilgili ciddi birtakım eksikler olduğunu tespit ettik. Yeni çalıştığımız sigorta şirketlerinde bu alanlarda da çalışmalar başlattık” dedi.
Muallak kısımda biriken dosyalar sektöre iş yükü olarak yansıyor
Dünyadaki finansal daralmanın Türkiye’yi de çok ciddi anlamda etkilediğini söyleyen Korkmaz, “Maalesef fiyatlar ve güncel ekonomik daralmanın getirdiği yükler iyice artıyor. Bununla beraber sigorta şirketlerinin muallak kısımda biriken dosyalar da finansal yük ve iş yükü olarak yansımakta. Bunları hızlı ve seri bir şekilde çözmek ve sigorta şirketlerinin finansal ve iş yükünü ortadan kaldırmamız gerekiyor. Artan fiyatlar daha aktif ve daha seri bir çalışma gerektiriyor. Bu anlamda bütün danışman ve asistan şirketler bir süzgeç görevi görüyor. Sektörde sahte kazalar ve birtakım kötü niyetli oluşumlar var. Bunları eleme süzgecinden iyi geçirerek sigortanın ve kazazedenin haklarının kaybolmamasını sağlamak gerekiyor” diye konuştu.
Prim değerleri çok hızlı artıyor
Sigorta sektöründeki prim ve hasar artışıyla ilgili de değerlendirme yapan Günay, “Yazılan prim değerleri Mayıs ayı itibariyle 2021’in 6 katı, 2022’nin 3 katına ulaştı. Çok hızlı bir şekilde prim değerleri artıyor. 2021’de 715, 2022’de 1.983, 2.023’te 3.172 şeklinde bir artış var. Buna karşın şu an itibariyle 2023’te hasar yüzde 80 artmış durumda. Bir önceki yılın aynı döneme ait hasar gideri 8.738.000 iken şu an 15.769.000. Yani hasar ikiye katlanmış durumda. 2022’nin aynı döneminde muallak hasar tutarı 16.445.000.000. Şu anda bu yüzde 67 artmış ve muallak 27.470.000.000 şeklinde ilerlemiş. Bu muallak hasar tutarı, şu an sigorta şirketlerinin maliyetlerini ve eforunu zaman ve iş gücü açısından olumsuz etkileyerek ciddi kayıplara yol açıyor. Yıl sonu kârlılık da burada etkilenmiş oluyor. Bu yüzden biz muallaklara biraz daha önem verilmesi gerektiğini düşünüyoruz” açıklamalarında bulundu.
Sigorta şirketlerine tazminatlarda soyulacak yer gözüyle bakılıyor
Sigorta şirketlerine tazminatlar noktasında yıllardır soyulacak yer gözüyle bakıldığını söyleyen Korkmaz, “Sigorta şirketleri buna karşı direncini daha çok bizim gibi danışman şirketlerden faydalanarak geçirmeye çalışıyor, çünkü burada biz süzgeç görevi görüyoruz. Havuzda biriken zararlı, yanlış, sahte veya abartılı raporları tablolara, yönetmeliklere uygun bir şekilde Adli Tıp İhtisas Kurulları tekniğiyle süzgeçten geçirip rasyonel oranlamayla sigorta şirketlerine sunuyoruz. Bir nevi burada koruyucu vazife üstlenmiş oluyoruz. Sigorta şirketleri de bu noktada bize yardımcı oluyorlar” ifadelerini kullandı.
Belirsiz dosyaları tamamlanmaya hazır hale getiriyoruz
Opinmed ve benzeri organizasyonların sigorta şirketleri için ilgili birimler, hukukçular veya aracılarla hızlı bir şekilde iletişim kurarak sigorta şirketlerinin talepleri doğrultusunda anında 50-100-200-500 kişilik grupları tıbbi uzmanlık sürecine dâhil etme amacı taşıdığını söyleyen Günay, şunları söyledi: “Bu sürecin sonucunda, tıbbi uzmanlık raporlaması yanında bazı dosyaların ilgili hastanelerde raporlanması veya bazı dosyalarda herhangi bir durum olmadığını ispatlayarak muvafakatnamelerin alınması gibi adımlar da bulunmakta. Bu şekilde, karşılıklı bir ön sözleşmeyle sigortacının önüne birçok belirsiz dosyanın tamamlanmaya hazır hale getirilmesi konusunda organizasyon ve tıbbi uzmanlık raporlama yeteneklerimiz mevcut. Bu, geçmişten beri var olan bir çalışma yapısı. Bunu daha önce deneyimledik ve çok iyi de yaptık. Şu anda da açıkçası yapabilir durumdayız” şeklinde konuştu.
Hayat sigortalarında suiistimaller var
Programda haksız ödemeler konusuna da değinen Günay, bu konuda net bir veri verebilmenin çok zor olduğunu belirterek özellikle hayat sigortalarında tespit edilmesi güç suiistimaller olduğunu söyledi. Hayat sigortalarının bedeni hasarla birebir çalışmasa da hem bir muallak hem bir maliyet oranlama ve bu maliyete göre bir ödeme mantığı olduğu için orada da benzer yapılar bulunduğunu söyleyen Günay, şunları söyledi: “Hayat sigortalarında hastaneye hasta olan kişinin tetkiklerini veriyorlar. Onun idrarını, kanını, ultrasonu verip farklı bir kişiyi sağlık kurulunun önüne çıkarıyorlar ve doktor haliyle o kişi adına rapor düzenliyor. Her şey muntazam olduğundan sigorta şirketi de ödüyor. Bununla da ilgili başka sigorta şirketlerinde de benzer yapılar olduğunu tespit ettik. Sadece bu dosyalar yüzünden sigorta şirketlerinin 10 milyon TL’den fazla zararı olduğunu tahmin ediyorum.”
Dosyalara 72 saatten kısa sürede yanıt veriyoruz
Sigorta hasar departmanlarının iş süreçlerine değinen Günay, hasar dosyalarının önce bir şüphe süzgecinden geçirildiğini söyleyerek, “O basit süzgeçte akla takılan herhangi bir mevzu yok ise o zaman sigortacı bunu genellikle öder. Çünkü işin yükünün ve muallakın birikmesini istemez. Bunların daha detaylı incelenmesi konusunda sigorta şirketleri dışarıdan bunu doğru temin edebilirse burada hızla ilerleyebilir. Opinmed olarak 72 saatten daha kısa süre içerisinde dosyalara yanıt veriyoruz. Bu onlar için gerçekten çok önemli. Birçok sigorta şirketi hukuksal anlamda karşı tarafa hızlı ve doğru yanıtla ve doğru argümanlarla aktarabilecek veri ile gitmek istiyor” diye konuştu.
Maliyet oranlarında adli tıp kurumlarını esas alıyoruz
Maliyet oranlarında adli tıp kurullarının verdiği oranlara daha fazla itibar ettiklerini belirten Günay, diğer uzman yapılarda daha çok hastalıklarla ilgilenilmesinden dolayı farklı oranlar çıkabildiğini söyledi. Bu konuda uzmanlaşmış ekibin özellikle adli tıp alanında faaliyet gösterdiğini kaydeden Günay, “Ayrıca, sadece bu alanda özel olarak çalışan ve ilgili yönetmeliklere uygun bir bakış açısına sahip olan yapılar da bulunuyor. Tamamen adli tıp yönetmeliklerinin uygulama prosedürlerine uygun şekilde raporlama yapıyoruz ve benzer şekilde farklı kaynaklardan gelen birçok dosyayı aynı kriterlere göre değerlendirerek oranlarla uyumlu doğru sonuçlara yakın raporlar sunuyoruz. Ancak Cerrahpaşa, Marmara, Hacettepe gibi üniversitelerde başka başka uygulamalar da olabiliyor. Yine devlet hastanelerinde iş yükleri nedeniyle sağlıklı raporlar çıkmayabiliyor. Aynı kişi aynı kurumda farklı raporlar da çıkabiliyor. Bunlar devlet ya da üniversite hastanelerinde de olabiliyor maalesef. Bunu zaman zaman sigorta şirketi yöneticileri, arkadaşlarımızla da paylaşıyoruz. Onlara da biz dikkat ederek oradaki filtrasyona göre yapıyoruz” şeklinde konuştu.
Kamu hastaneleri, üniversiteler, üniversite adli tıp ana bilim dallarında çıkan raporların çoğunun kazazede ya da travma geçiren kişi görülmeden ve hatta bazen bunların sadece oradaki sağlık memurları tarafından raporlandığını aktaran Günay, “Bu nedenle biz daha itinalı davranarak adli tıp ihtisas kurumlarının tekniğiyle dosyaların raporlanması ve sonuçlandırılması gerektiğini düşünüyoruz” ifadelerini kullandı.
Suiistimallere karşı sektörde koruyucu bir filtre olmak istiyoruz
Yılların deneyimiyle hızlı, doğru ve ilkeli bir çalışmayla iki yıldır canla başla çalıştıklarını dile getiren Günay, “Amacımız çok fazla dosya alıp çok fazla iş yapmak değil ama gerçekten doğru ve güvenilir bir yapıyı tesis edip suiistimal bazında sigorta sektöründe koruyucu bir filtre görevi görebilmek. Biz bu anlamda onlarla aynı noktadan bakabiliyoruz, fakat bir başka yanımız daha var. Aynı zamanda hastane bölümünde, asistans hizmetlerinde ve benzeri dosya değerlendirme, tıbbi görüş sunma gibi alanlarda yer aldığımız için sigortacılıkta 19 yıllık ciddi bir deneyime sahibiz. Bu birikimi kullanarak tüm bu perspektifleri bir araya getiriyor ve onlara tarafsız ve en uygun çözümleri sunarak hızlı karar vermelerini sağlamaya çalışıyoruz” dedi.
